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杨海志 | 我国医疗卫生体制改革若干问题的思考与建议
发布日期:2021-11-24 作者:杨海志 信息来源:中咨研究 访问次数: 字号:[ ]

摘要:通过对当前世界医疗卫生主流模式和我国医疗卫生模式的比较分析,研究提出构建具有中国特色社会主义新型医疗卫生体制的若干建议,以期对世界广大发展中国家提供良好示范,对助力构建健康中国和人类卫生健康命运共同体具有重大战略意义和现实意义。

关键词:新医改;医疗卫生模式;基本公共医疗

医疗卫生事业是关系亿万人民健康和千家万户福祉的重大民生工程。适应人民群众日益增长的医疗卫生需求,加强中国医疗卫生体制的改革进程(以下简称医改),加快发展和完善我国医疗卫生事业体制,是维护社会公平正义,不断提高人民群众身体健康水平,是推动中国社会未来绿色健康发展的前提条件和必然要求。

医疗卫生体制的改革是一个非常复杂的世界性难题,也是我国坚持以人民为中心,向第二个百年目标迈进,由富起来到强起来,实现新时代社会主义健康中国改革的必由之路。通过对当前世界医疗卫生主流模式和我国医疗卫生模式的比较分析,构建有中国特色社会主义新医疗卫生体制,对世界广大发展中国家提供良好示范,助力构建健康中国和人类卫生健康命运共同体都具有重大的战略意义和现实意义。

一、世界医疗卫生主流模式

医疗卫生服务属于公共服务范畴。长期以来,受地缘政治、经济社会发展水平不同的影响,世界各国政府都在致力于合理配置医疗资源,建立公平与效率相对平衡的医疗体制,但难度较大。依据《医保改革的经济学分析》,当前世界医疗卫生主流模式可归纳为三大途径(完全由政府公共部门提供、完全市场化、政府公共部门与私营部门合作提供),和四大主流模式:

(一)全民医疗服务模式

全民医疗服务模式是以英国为代表的由政府提供以社会福利性质为主的公共医疗制度,其中较为典型的国家包括瑞士与意大利等。国家卫生服务体系(National Health System,简称为NHS)作为英国医疗卫生体系最为重要的基础,由社会的基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构三级医疗服务机构组成。政府通过税收等方式筹措医疗保险基金,然后通过各地政府部门的预算分配,将由税收得到的医疗保险基金平均拨付给相关医疗机构或医院,社会民众在就诊的时候基本不需支付费用,真正实现了全体国民的免费医疗服务全覆盖。

全民医疗服务模式的优点有:以政府税收作为经费的主要来源,资金来源稳定,社会共济能力强;卫生机构以公有制为主,政府直接参与医疗机构的管理与建设,医疗服务具有国家垄断性;所有医疗服务作为公共品向全民免费提供;医疗保险覆盖全体居民,社会公平性高;卫生资源配置与服务价格制定由政府计划调节,费用控制能力强等。同时,也存在筹资渠道单一,公有制和计划调节造成医疗服务提供的质量和效率低下、患者等候时间长,医院与医生服务积极性不高、医患矛盾突出,公众满意度低等问题。

(二)社会医疗保险模式

社会医疗保险模式是以德国为代表的,由雇主和雇员按一定比例缴纳保险费,建立社会保险基金用于看病就医,通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度。类似国家还有法国、芬兰、日本等。德国的社会医疗保险是由法定医疗保险和社会的私人医疗保险两个部分共同构成的,德国民众能够自主选择二种不同的医疗保障;也可以选择在参加了法定医疗保险的基础之上,再额外购买社会的私人医疗保险,由此可以更好的享受补充医疗保险带来的福利和优惠。德国的医院主要包括由政府出资建立并管理的公立医院、由政府建立并委托给私人机构经营的私立营利医院以及由教会和慈善机构建立并管理的私立非营利医院三种类型。社会医疗保险机构共100多家,以非政府、非营利性质的“疾病基金协会”为主体,参保者可自愿选择,社会医疗保险制度已经覆盖了德国90%的人口,商业保险占比仅为9%。

社会医疗保险模式的优点有:体现社会互助共济,风险分担;医疗保险机构与医疗机构建立契约关系,促使医疗服务提供者提供优质的医疗服务;较好的兼顾效率与公平。同时,也存在现收现付,没有纵向积累,不能解决医疗费用负担代际转移问题;第三方付费导致医患双方缺乏费用意识,医疗费用增长快;不同保险机构之间存在负担水平与待遇水平差异等问题。

(三)商业医疗保险模式

商业医疗保险模式指的是以美国为主要代表的国家,将社会的医疗保险当作一种相比于其他商品较为特殊的产品,按照市场自主发展进行运营的一种社会医疗保险商业模式。医院可分为私立营利性、私立非营利性和政府公立三大类型。医保体系由商业健康保险和社会医疗保险组成,以商业健康保险为主,资金主要来源于参保个人与雇主缴纳的保险费,医疗卫生体系以私人为主,医疗服务主要由家庭医生和各种类型的医院提供。其中,私立非营利性医院占全国医院总数的一半以上,大约有1000多家商业医疗保险公司,覆盖了美国80%人口。此外,政府为老年、病残、穷困和失业人口提供公立医疗保障和医疗援助。

商业医疗保险模式的优点有:商业医疗保险是由雇主提供的、针对有工作和中等收入者的私人医疗保险系统;公共医疗保险是以美国政府提供给弱势人群的医疗保障系统,为最需要医保的老年人、贫困人群等弱势群体提供必要保障;无医保人群在急诊时也可以去公立医院获得免费服务;卫生费用居全球之首,但医疗从业人员非常专业和优秀,医疗技术世界领先。在控制医疗费用上,也积累了大量经验。同时,也存在医疗费用负担过重,卫生费用居世界之最,占GDP的17.1%,费用上涨过快;大量人口未被保险覆盖,不同人群间医疗服务可及性和质量存在较大差异;公众满意度下降等问题。

(四)储蓄型医疗卫生模式

这种储蓄型的社会医疗体系模式指的是以新加坡为主要代表的一些国家,根据国家相关法律法规的规定,强制雇主、雇员缴费,并以雇员家庭为单位建立保健储蓄帐户,通过纵向积累解决患病就医所需要医疗保险基金的一种医疗模式,类似国家还有马来西亚。新加坡实行公立医疗机构与私人资本相结合的医疗服务体系,公立医疗机构包括联合诊所和公立医院,私立机构包括私人诊所和私人医院。初级卫生保健主要由私人诊所(主要是全科医生)和联合诊所提供;住院服务主要由公立医院和私人医院提供。私人诊所承担了80%的初级保健服务,联合诊所承担20%;住院服务中的80%由公立医院提供,20%由私立医院提供。

新加坡的储蓄型医疗保险制度包括“全民保健储蓄、健保双全、保健基金”三大计划,其中以“全民保健储蓄计划”为主,要求有薪金收入的国民应当按月缴纳中央公积金,中央公积金是由国家建立、并由雇主与雇员共同承担,以雇员工资总额为基数,按照雇员年龄和月收入细分缴费比例,分别向中央公积金账户缴费,然后按照一定比例依次存入保健储蓄账户、特殊账户和普通账户三种不同类型的中央公积金账户;“健保双全计划”和“保健基金计划”主要通过财政补贴的方式,向无力支付医疗费用的重病人群和贫困人口提供医疗保障,用于弥补“全民保健储蓄计划”在保障重病或慢性病方面的不足,属于非强制性的,由居民自愿参保。

储蓄型医疗卫生模式的优点有:强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的形式储蓄转化为保健基金;以保健储蓄为基础,在强调个人责任的同时,又发挥社会共济,风险分担的作用;更好的兼顾了公平与效率。同时,也存在强调个人和雇主必须对公积金进行投入,增加了个人的负担,弱化了国民的消费能力;增加了雇主的负担,使得该国制造业的成本上升,降低了其产品的国际竞争力等问题。

除以上四种主流医疗卫生模式外,还有如一些东欧国家选择了国家医疗保障与社会保险相结合的混合型模式,医疗保障资金由国家通过税收以及雇主和雇员共同承担,医疗服务则由公立医疗机构和私立医疗机构共同提供。

通过对世界主流医疗卫生模式的对比分析(详见下表),全民医疗服务模式的公平性较好,但效率较差;社会医疗保险模式充分体现了社会保险的基本特征,能较好的兼顾效率与公平;商业医疗保险模式的选择性广泛,费用较高,公平性较差;储蓄医疗卫生模式个人医疗帐户“纵向积累”功能强,社会互济性较好,较好的兼顾了公平与效率。

表1 全球主流医疗卫生模式优缺点对比分析表

二、我国医改历程及存在的不足与短板

(一)我国医疗卫生事业独特的发展历程

党中央、国务院历来高度重视卫生健康和医改工作。新中国成立伊始,就着手建立起一个由省、市、县三级组成的多样化的公立医院网络,与全国的县、乡、村三级医疗卫生服务体系,共同组成一个较为完整的覆盖全国各大城乡地区的医疗卫生三级服务网络。后来通过发展基本医疗保障制度,建立社会化的医疗费用分担机制,构成了我国医疗卫生事业的基础,保障人民有能力享受现代医学的发展成果。2009年,为进一步解决人民群众看病就医问题,在总结抗击非典实践经验的基础上,我国启动了新一轮医改,在新的医改要求当中明确提到:要将中国的医疗卫生服务作为一个更加面向社会的公共产品向全体人民开放,早日实现中国“人人都有机会享有社会基本医疗卫生服务”的最终医改目标。

自从党的十八大以来,以习近平为核心的党中央将我国的全体民众的身体健康作为实现全面小康社会建设的基本条件,进一步强调了确保全国民众身心健康为首要发展目标的重要发展地位。面对我国经济社会发展的新时代和新特点,明确提出“健康中国”战略,实现由富起来到强起来的新时代社会主义健康中国改革目标。提出新时代党的卫生健康工作方针,将深化医改纳入全面深化改革统筹谋划、全面推进,主要包括六个方面工作,即强化政府责任和投入;深化中国农村与城市之间的医疗卫生服务体制完善与建设的进程;优化和改革我国各地的医院管理与运行机制;加快多层次医疗保障体制建设;建立国家基本药物制度;加强卫生人才队伍建设。

(二)我国医疗卫生事业取得的成就

经过改革开放40年,我国医疗卫生事业已形成了一套相对完善的法律法规体制和运行体制,居民健康水平持续改善,主要健康指标优于中高收入国家的平均水平,用较少的投入解决了占全世界六分之一人口的看病就医问题,逐步形成一条符合我国国情的医改道路,也为全球广大发展中国家提供了良好的示范带动效果。我国的医疗卫生事业走出了一条具有中国特色的发展道路,充分发挥了我国政治制度办大事的优势,在抗击新冠疫情中发挥了良好的组织力和调度力,为保障人民健康、维护社会稳定和促进经济发展做出了重要贡献。我国医疗卫生事业取得的主要成就主要体现在以下四个方面:

1.较完善的卫生体制

我国主要借鉴德国的社会医疗卫生模式,实行个人账户与社会统筹相结合的方式,为我国的老龄化社会奠定了基础。经过几十年的发展,以医院的分级治疗、现代化的医院管理体制、全国民众的医保普及、正版安全药品供应以及建立一个更加优质的医疗服务体质,已基本建立起一套相对完整的医疗服务政府管理体制与付费机制。

依据《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》,截至2020年末,我国共有医疗卫生机构102.3万个,其中基层医疗卫生机构共97.1万个,占全部医疗卫生机构总数量的94.92%;其次为公有医院数3.5万个,占医疗卫生机构总数量的3.42%;专业公共卫生机构数1.4万个,占医疗卫生机构总数量的1.37%。医疗卫生机构床位911万张,其中医院713万张,乡镇卫生院139万张。

2.较完善的法规体系

相对完善的医疗卫生法律法规体系已基本形成,包括宪法、法律、行政法规、部门规章四个层次,《中华人民共和国宪法(2018年修正)》是我国的根本大法,从根本上规定了我国基本的政治经济制度以及公民权利,包括公民享有健康的基本权利。

2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确对我国整体的医疗机构进行更加全面的科学管理:我国的医疗卫生体制始终以非营利的医疗机构为主体发展对象、面向社会的营利性医疗机构作为我国医疗卫生服务的补充和完善。政府发挥自身的引导作用积极建立非营利性医疗机构,由此确保中国社会医疗卫生服务的真正公平和普及。

在1989年中国发布了著名的《传染病防治法》,这是中国公共卫生法律制度建设进入全新阶段的一个重要标志。之后我国又发布了《母婴保健法》《食品卫生法》等众多的公共卫生法律。其中经国务院发布通过的法规就多达30多项,其中包括了:《血液制品管理条例》《传染病防治法实施办法》以及《突发公共卫生事件处理条例》等众多公共卫生法律法规;这些发布的法律法规覆盖的内容包括了我国的食品、医疗救援、食物中毒以及职业危害事故预防等与民众生活和卫生相关的方方面面,让中国的公共卫生法律法规有了一定的规模和体系,为中国的公共卫生法的体系建设打下了坚实的基础。

3.政府投入机制

中国的公共卫生事业投入机制是政府对公共卫生进行投入并直接提供服务,并且相关的成本与费用是由国家政府部门直接进行安排的,有相应的补助标准与条件,同时随着我国社会经济发展和人民生活水平的提高,2020年全国卫生总费用达72306.4亿元,占GDP的7.12%,其中政府支出21998.3亿元,占卫生总费用的41.8%,进一步明确了我国政府部门在社会公共卫生服务体制中的集资责任与义务,为我国医疗卫生服务项目的具体落实带来了重要的保障与前提条件。

国务院办公厅印发关于《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》(国办发〔2018〕67号)中明确了:我国的社会公共卫生服务是由中央领导和地方部门一起进行财政事权和资金分配的,并且由我国的中央财政与地方政府财政共同承担所有的资金。中央制定基本公共卫生服务人均经费国家基础标准,并根据经济社会发展情况逐步提高。我国的医疗体制改革正逐步向全民医保转型,即将以往碎片化、分散化的医疗体制向一体化的全民健康模式转变。

4.政府监管机制

政府历来非常重视对公共卫生管理体制机制建设,基本明确了政府监管职责,包括准入监管、质量监管、价格监管、政府补贴、非盈利监管等多个领域。不仅仅对我国的社会卫生管理模式带来了重大的革新与瓶颈突破,并且就我国目前的社会卫生管理体制进行了更加全面的优化与升级,逐步健全了国有医院管理制度,让我国的社会公共卫生服务体制更加的科学规范。

(三)医改尝试和存在的不足与短板

中国医改采取了“摸着石头过河”的渐进模式,进行了一些大胆有益的尝试,如“三明模式”建立了“政府主导,部门参与,医院合作,社会监督”的工作机制,提出了坚持“三个执着”,推进“三个回归”的改革方针,实现了医药费用增速放缓、患者负担减轻、药品费用降低“三降低”及医务人员薪酬提升、医院收入结构优化、城镇职工医保基金扭亏主盈“三提升”,为随后的医改措施奠定了良好基础;“宿迁模式”明确公共卫生由政府主导,医疗服务靠市场调节,实现政府与市场的有效分工,但患者“看病贵”的问题并未解决,民营医院投资主体分散、融资困难、财务压力大,同时也存在民营医院投资主体分散、融资困难、财务压力大,政府监管模式单一,违规发布广告和陷入诚信危机损害民营医院整体形象等问题。

当前我国的社会医疗保障模式主要学习但又不完全照搬德国的社会医疗保险模式,实行的是以全民保健为基础,以公费和劳保医疗为主体,以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系,由国家和个人共同承担医保支出。存在的主要问题:医疗服务市场化竞争不充分;基本医疗服务与大众日益增加需求相对滞后、药费居高不下,“看病难,看病贵”问题依然较为突出;医疗卫生保障资源分布不均;相关立法不尽完善;多头管理,监督职责不明确,监管混乱等短板与不足,新冠肺炎疫情更是暴露出我国公共卫生在疫控预防、基建和医疗卫生人员队伍不足等方面的短板,引发民众的广泛关注。

三、我国医疗卫生体制的改革方向

中国特色社会主义体制决定了我国公共医疗服务必须坚持公益性,要建立起一个全面覆盖我国城乡地区的社会卫生服务体系、医疗保障体系以及药品供应保障体系,这些社会医疗体系的建成和完善能够为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。在政府管理方面要坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入;在工作策略上要坚持预防疾病为主、以各地的农村地区为预防重点、通过中西医融合使用的方式,进一步完善和优化我国的医疗健康政策,推动社会各界群体共同参与和建设。

在最新发布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》(点击链接,阅读原文)中提出:中国未来将全面推进“健康中国”的建设进程与深度,全面深化我国医疗卫生体制的改革和升级,并且始终坚持以基础医疗卫生事业公益性为基础的发展要求,以全面提升我国各城乡医疗水平与服务效率为基本目标导向,以公立医疗机构为社会医疗的主体单位,以非公立的医疗机构为我国医疗体系的补充和完善,真正的扩大和满足中国社会的医疗资源供给。

国务院办公厅日前印发《“十四五”全民医疗保障规划》提出,要尽快实现真正覆盖全民众、全区域、公平平等、可持续发展的多层次医疗体系。明确“十四五”时期医疗保障的基本原则,即坚持党的全面领导,坚持以人民健康为中心,坚持保障基本、更可持续,坚持系统集成、协同高效,坚持精细管理、优质服务,坚持共享共治、多方参与。规划提出,建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保,到2025年,我国的社会医疗保障体系将更加成熟和稳定,我国在社会医疗保障法律法规层面将更加的规范和精细,并且制度的改革协同化将更加的明显。展望到2035年,彼时中国的社会基本医疗保障体系会更为规范科学,覆盖全中国各地的多层次医疗保障制度会更为完善和全面,中国的特色社会医疗保障体制的优越性将更加显现。

未来我国医疗卫生事业的改革方向是要加快建设强大的公共卫生体系,深化县域医共体和城市医联体建设,推动优质医疗资源均衡布局。推动基本医疗保险、积极发展商业医疗保险。积极应对人口老龄化,加快建设医养、康养相结合的养老服务体系。

四、主要建议

医改是一项事关全民医疗保障大局的大事,作为一项十分复杂且繁琐的系统工程,包含了社会的医疗、药品、社会基本保障等多个不同的领域,覆盖了民众生活的方方面面,我们应当在尽可能满足和实现我国的医疗公平的同时,兼顾其与效率二者之间的平衡和统一,为尽快实现“人人享有基本医疗卫生服务”,促进基本公共服务均等化,保障人民的身体健康的目标,借鉴世界主流医疗模式的相关经验,针对我国医疗卫生体制改革存在的短板与不足提出以下建议:

1.坚持政府基本公共医疗为主,市场为辅的多元化医疗服务体系

以往世界各国在医保体制改革的实践当中,完全由国家政府主导的全国性医疗服务模式,和完全由市场自主运营的社会医疗卫生模式都正在慢慢退出历史的舞台,世界各国都在走向以政府为主,市场建设相互结合、多元化的医疗卫生体系。

推进政府与市场相结合,坚持以国家政府部门提供基本公共医疗为主导,真正的转变国家政府的职能,落实在政府内部的改革和完善,在社会的公共医疗服务层面,强调社会医疗的公平公正,要始终坚持和落实社会正义的基本原则,明确和落实政府自身的主体责任,以此更好的维护社会的基层医疗卫生事业公益性、公平性与普及性的基本属性;对社会的非基础医疗卫生的医疗领域进行适当科学的市场化改革,加强政府对医疗服务市场的干预,充分发挥市场力量,真正把握基础医疗服务市场化的步伐,科学适当的引导社会资本自主投入或加入基础医疗服务以外的高级医疗服务领域当中。在各方面配套较为完善的情况下,可以试验基本医疗服务外包的形式,促进新型公私伙伴关系的建立,合理推进医疗服务领域的市场化进程。

2.改革医疗服务付费机制,建立更加灵活有效的医疗筹资机制

加强政府对卫生事业投入是建立新型医疗卫生体制的基础,要切实改变各级政府部门在社会医疗服务层面资金投入与扶持不足的现象,以我国未来的医疗服务全面发展与社会医疗保障最终改革目标为主,加强政府财政对基层公共医疗卫生机构的资金投入和财政转移支付,有计划地安排和适度提升财政资金支持占比,推动医疗卫生事业的协调健康发展。

建立更加灵活有效的医疗筹资机制,积极发展自愿性大病统筹保险服务与商业健康保险服务,科学的引导广大民众积极参与社会各种补充性医疗保险的建设与发展当中,通过这种全面参与的方式来更好的满足我国民众日益个性化与多样化的医疗服务需求和标准。

3.为实现基本医疗公共服务均等化布局,医疗体制改革的重心应向农村等基层地区倾斜

要加大公立医疗卫生机构建设力度,将重心向农村等基层地区倾斜,积极改善乡镇和农村地区卫生基础,逐步改善医疗卫生条件;实现异地城乡医保卡通联通用;加大我国偏远农村地区的医药卫生管理力度,为当地农民带来安全廉价的基础医疗服务,实现我国医疗卫生服务的全覆盖;加强农村基层卫生人才培养,组织城市医生对口支援农村及贫困落后地区,逐步实现城市和农村基本医疗公共服务均等化和一体化。

4.推动完善医疗卫生领域相关立法

以《中华人民共和国基本医疗卫生法》为基本遵循,强化公共卫生法治保障、统筹推进公共卫生相关法律修订的工作,如针对新冠肺炎疫情等突发公共卫生事件推进制定《突发公共卫生事件应对法》,同时从国家层面对《突发公共卫生事件应急条例》进行充分的评价和评估,将实践中有效的规定进一步上升为国家的法律层面,提高《条例》法案的法律地位。

5.建立新型的医疗服务监管体制

切实改变计划体制下“命令与控制”的直接管理模式,建立专业化、独立性的新型监管体制。一方面,加强对医疗服务市场的监管,另一方面加强对公立医疗机构的“政府内监管”。

认真区分政府在付费、服务提供和监管方面的不同职能,并根据中国医疗体制的特征找到不同职能之间的最优组合模式,弱化公立医院的逐利动机,强化其公益动机,改善治理结构,加强医保政策全国统一,药品监管,财务监督,医疗从业人员监管等。同时逐步建立人才培养和内部竞争、医技人员流动机制。

6.健全“防治并重”发展模式,加强国际合作,践行构建“健康中国”和人类健康命运共同体

公共卫生危机是人类面临的共同挑战。当下新冠肺炎疫情已构成全球性大流行,在经济“全球化”大背景下,任何一个国家和地区都难以幸免。

应加快健全“防治并重”的常态化模式,提升社会应对的大规模突发性公共卫生事件的应急管理能力,建立起一个覆盖全国的,更加全面的社会突发卫生事件监测预警体制与信息发布机制,大力加强各级政府、各区域、各层级医疗机构疾控人员和医护人员应对突发公共卫生事件的能力培训。以新冠肺炎疫情防控的国际合作为契机,总结历次国际性疫情防控过程中的经验和不足,加强与世界卫生组织、有关国家和地区之间的沟通合作,在疫情预警、信息公开、学术研究、防疫经验分享、防疫资源生产动员、抗病毒药物及疫苗研发、人员和经贸往来等方面建立健全国际合作机制,通过重大疫情的跨国联防联控,共同维护世界公共卫生安全,努力践行构建“健康中国”和人类健康命运共同体,为全球人类健康事业贡献中国力量。

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注:文中图片来源于网络。